上诉人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　所在地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　法定代表人（或主要负责人）姓名：＿＿＿ 职务：＿＿＿＿

　　电话：＿＿＿＿＿＿＿

　　企业性质：＿＿＿ 工商登记核准号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　经营范围和方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　开户银行：＿＿＿＿帐号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被上诉人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　所在地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　法定代表人（或代表人）姓名：＿＿＿ 职务：＿＿＿＿＿

　　电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　上诉人因 一案，不服 人民法院＿年＿月＿日（ ）字第 号 ，现提出上诉。

　　上诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　上诉理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　此致

　　＿＿＿＿人民法院

　　上诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年   月   日

　　附：本上诉状副本＿＿＿份。